Η Απάτη στην Δημόσια Υγεία

Η υγεία είναι ένα δημόσιο αγαθό με την έννοια που έχει προσδώσει σε αυτό τον όρο ο γνωστός οικονομολόγος Πολ Σάμουελσον. Η εξασφάλιση αυτής της παροχής σε όλους, ανεξαρτήτως εισοδήματος και πλούτου, έχει δημιουργήσει ένα σύμπλεγμα φορέων και αρμοδιοτήτων που αποτελούν τους βασικούς συντελεστές του κλάδου της παροχής υπηρεσιών υγείας. Το πλέγμα αυτό περιλαμβάνει πρώτα και κύρια τον πελάτη (ασθενή), τους ανθρώπους της παροχής (στελέχη υπηρεσιών υγείας, γιατροί, νοσοκόμοι, τεχνικό προσωπικό κ.λπ.), τα διάφορα επίπεδα κυβέρνησης (κεντρική, περιφερειακή, τοπική), τους διάφορους μη κερδοσκοπικούς οργανισμούς (εκκλησία, φιλανθρωπικά ιδρύματα, επαγγελματικών ενώσεων, κ.λπ.), ασφαλιστικά ταμεία (δημόσια και ιδιωτικά), και τέλος ιδιωτικές εταιρείες (ιδιωτικά νοσοκομεία, φαρμακευτικές εταιρείες, ασφαλιστικές εταιρείες, κ.λπ.). Με όλους αυτούς εμπλεκόμενους και με δεδομένο ότι το κόστος υγείας δεν το επωμίζεται πάντοτε κατά 100% ο τελικός αποδέκτης του συστήματος, υπάρχει μεγάλο περιθώριο απάτης. Συνεπώς απαιτείται οικονομικός έλεγχος όλου αυτού του πλέγματος των υπηρεσιών υγείας. Η ελεγκτική (audit) είναι επιστήμη. Και ως τέτοια έχει αρχές και κανόνες.

Αυτές οι αρχές και οι κανόνες παρουσιάζονται σε ένα πολύ σημαντικό εγχειρίδιο για την απάτη στον χώρο της υγείας (βλέπε Rebecca S. Busch. Healthcare Fraud: Auditing and Detection Guide. New Jersey, USA: John Wiley & Sons, Inc). Όπως εξηγεί η συγγραφέας, η οποία ξεκίνησε την καριέρα της ως νοσοκόμα, στην πρώτη έκδοση χρησιμοποιήθηκε ο όρος Εύρος Φροντίδας Υγείας – ΕΦΥ (Healthcare Continuum-HCC) για να περιγράψει τους βασικούς συντελεστές (τους αποκαλεί παίκτες) του κλάδου υγείας. Αυτοί ήταν οι ασθενείς, οι πάροχοι, τα ταμεία (δηλαδή αυτοί που πληρώνουν το λογαριασμό), ο εργοδότης που προσφέρει στον απασχολούμενο ιδιωτική ή δημόσια ασφάλεια υγείας, οι διάφοροι προμηθευτές και πάροχοι ανεξάρτητων υπηρεσιών υγεία, η κυβέρνηση και το οργανωμένο έγκλημα.

Ο χώρος της υγείας έχει πολλές “δυνατότητες” απάτης και αυτή μπορεί να προέρχεται από όλους τους εμπλεκόμενους (ασθενείς, προσωπικό, ασφαλιστές, κ.λπ), αλλά και από το οργανωμένο έγκλημα. Η ανελαστική ζήτηση των υπηρεσιών υγείας το καθιστά ως μία από τις πιο προσοδοφόρες δραστηριότητες του οργανωμένου εγκλήματος. Αν σκεφτεί κανείς το παγκόσμιο εμπόριο οργάνων φθάνει για να γίνει αντιληπτό το μέγεθος της απάτης και της κατάχρησης που ελκύει ο χώρος της υγείας. Στην Ελλάδα το φακελάκι είναι σταγόνα στον ωκεανό μπροστά στις απάτες που γίνονται σε άλλες χώρες, όπως στις ΗΠΑ. Δυστυχώς, και στη χώρα μας οι πολλές σταγόνες έχουν δημιουργήσει ποτάμι που πλέον υπονομεύει την βιωσιμότητα του συστήματος.

  • Σύμφωνα με την συγγραφέα στις ΗΠΑ το 25% των δαπανών υγείας είναι αποτέλεσμα απάτης. Η απάτη στον τομέα της υγείας περιλαμβάνει ένα από τα ακόλουθα:
  • Ψεύτικες απαιτήσεις από τα ασφαλιστικά ταμεία.
  • Εξαπάτηση σε ό,τι αφορά φθηνότερες εναλλακτικές
  • Συγκάλυψη απάτης
  • Μη πραγματική παρουσίαση του κόστους μιας υπηρεσίας υγείας
  • Μη πραγματική παροχή της δηλωμένης υπηρεσίας υγείας.

Η απάτη στο χώρο της υγείας είναι ένα διεθνές και συνεχώς αυξανόμενο φαινόμενο. Εκτός των ΗΠΑ, αναφέρει παραδείγματα από την Γαλλία, την Αγγλία, την Ιαπωνία, Ελβετία, Νότια Αφρική, και Αυστραλία. Οι δε απατεώνες καλύπτουν όλο το φάσμα των συμμετεχόντων και μη στον χώρο της υγείας. Η συγγραφέας τους προσδιόρισε ως εξής:

  • Οι πάροχοι υπηρεσιών υγείας
  • Οι ασφαλισμένοι
  • Ιδιώτες, ντόπιοι και αλλοδαποί
  • Εργαζόμενοι του χώρου ασφάλειας που εγκρίνουν δαπάνες νοσηλείας στους εαυτούς τους και τους φίλους των.
  • Κυκλώματα απατεώνων και εγκληματικών οργανώσεων.
  • Τρίτα πρόσωπα ως προς το χώρο της υγείας που στήνουν σχήματα εξαπάτησης.
  • Ταμεία κάλυψης, φορείς και προσωπικό του χώρου υγείας.
  • Πωλητές και προμηθευτές του χώρου υγείας.

Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις είναι άτομα που σχεδιάζουν και εκτελούν τις απάτες. Η συγγραφέας επιχειρηματολογεί ότι τα άτομα αυτά πάσχουν, συνήθως, από αντικοινωνική διαταραχή της προσωπικότητας. Στις ΗΠΑ το 14,8% του πληθυσμού (72 εκατομμύρια άνθρωποι) έχουν διαταραχή προσωπικότητας σύμφωνα με το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των ΗΠΑ. Οι πιο επαχθείς δεν έχουν καν συνείδηση του κακού που δημιουργούν.

Η ελεγκτική και η εξιχνίαση της απάτης στο χώρο της υγείας έχει τους δικούς της κανόνες και περιλαμβάνει την άντληση πληροφοριών από εκεί που φαίνεται ότι έχουν θαφτεί για πάντα. Μάλιστα η Διεθνής Ένωση Πιστοποιημένων Εξεταστών Απάτης σε όλους του κλάδους έχει 40 χιλιάδες μέλη από 125 χώρες και προσφέρει υπηρεσίες εκπαίδευσης εξιχνίασης απάτης σε όλα του τα μέλη.

Στην Γαλλία, την Αγγλία, την Ιαπωνία, Ελβετία, Νότια Αφρική, Αυστραλία και στην Ελλάδα η έλλειψη ελεγκτικών μηχανισμών αφήνει ακόμη μεγαλύτερα περιθώρια ώστε η απάτη να έχει πάρει μεγάλες διαστάσεις. Κάποιες κυβερνήσεις προσπάθησαν με διάφορους τρόπους να ελέγξουν και να δώσουν ένα τέλος σε αυτήν την απάτη αλλά αποτύχανε έτσι άρχισαν να κλείνουν το μάτι στους ιδιώτες.

Η ξαφνική εμφάνιση πολλών ιδιωτικών πολυϊατρείων και νοσοκομείων μαρτυρά ότι κάτι ύποπτο συμβαίνει στο χώρο της υγείας. Μια καλά οργανωμένη δημόσια υγεία δεν θα άφηνε περιθώρια σε ιδιώτες να αναπτύξουν την επιχειρηματικότητα τους στον τομέα αυτό. Αλλα συμβαίνει ακριβώς το αντίθετο. Διαλύεται η δημόσια υγεία και στο κόλπο είναι πολλοί….

Με πληροφορίες από το εγχειρίδιο για την απάτη στον χώρο της υγείας της Rebecca S. Busch. Healthcare Fraud: Auditing and Detection Guide. New Jersey, USA: John Wiley & Sons, Inc

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνση σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *

error: Content is protected !!